Se n’è parlato al convegno del 13 aprile scorso, organizzato da Motore Sanità, dal titolo “La cura del cancro: implicazioni etiche, sociali ed economiche”

 

 A Firenze si sono discussi i grandi progressi della ricerca scientifica e un nuovo modo di pensare alla malattia. Paolo Pronzato, direttore di oncologia medica 2 dell’ospedale San Martino Genova spiega in questa intervista i passi compiuti dalla ricerca scientifica, in particolare nel campo della medicina di precisione.

 

A cosa assistiamo professor Pronzato?

 

Per quanto riguarda la terapia farmacologica delle neoplasie è in atto una sorta di rivoluzione legata al binomio caratterizzazione molecolare/ farmaci a bersaglio. Infatti, il successo di svariati agenti a bersaglio molecolare, cioè diretti verso specifiche alterazioni della cellula neoplastica o del micro-ambiente tumorale, sta spingendo la ricerca farmacologica e l’applicazione clinica alla considerazione per nuovi composti, a scapito delle tradizionali terapie (chemioterapia soprattutto).

E’ indubbio che questa stagione sia stata inaugurata dalle maggiori conoscenze sulla biologia della trasformazione e della crescita neoplastica; è d’altro canto altrettanto vero  che la eterogeneità intratumorale e la instabilità genetica rappresentino limiti importanti per questi approcci terapeutici mirati. E’ comunque utile ricordare  come l’armamentario dei farmaci antineoplastici “molecolari” si sia andato arricchendo negli ultimi anni (decine di farmaci approvati per varie indicazioni) e molti altri  prodotti siano già ora sotto esame per l’approvazione da parte degli Enti Regolatori.

 

Ovvero a che punto siamo?

 

La più recente ondata di nuovi farmaci oncologici è caratterizzata dalla applicazione –nelle varie fasi della ricerca e poi nella pratica clinica – dei principi della precision  medicine; sulla base di caratteristiche biomolecolari della neoplasia viene adottato un trattamento personalizzato (“tailored therapy”); successi e limiti di questo approccio sono ora evidenti in molti campi dell’oncologia: carcinoma mammario (HER2), carcinoma polmonare (EGFR) e carcinoma colorettale (KRAS) ne sono esempi di grande importanza.

 

Ulteriori progressi come possono essere ottenuti?

 

Ulteriori progressi possono essere ottenuti con una ancor più approfondita conoscenza molecolare del tumore (e dell’ospite), grazie a tecnologie di genomica oncologica più specifiche. Il processo passa attraverso l’individuazione delle alterazioni geniche rilevanti per la crescita neoplastica, che diventano quindi  teorici bersagli di farmaci specifici (actionability e druggability). La complessità del cancro e in particolare dei tumori solidi a più elevata incidenza rende comunque difficile il successo anche per i più moderni approcci personalizzati. Concorre  a  questa complessità, in primo luogo,  l’eterogeneità genomica delle cellule neoplastiche, sia ad un dato momento, che nelle varie fasi di sviluppo tumorale: la popolazione cellulare neoplastica è eterogenea già precocemente e le indagini molecolari individuano solo la popolazione prevalente, mentre l’evoluzione del tumore si realizza – spontaneamente o sotto la pressione selettiva dei trattamenti – con cloni inizialmente minoritari. Inoltre, le svariate alterazioni genomiche realizzano nella cellula neoplastica un network di alterazioni fenotipiche, che supera il blocco di singoli passaggi.

 

Cosa comporta?

 

Può vanificare, soprattutto nel lungo periodo, l’applicazione di farmaci a bersaglio singolo. Approcci estremamente innovativi hanno guardato alla possibilità di ottenere la  caratterizzazione genomica di ogni singolo tumore per applicare in ogni singolo caso la molecola corrispondente alla alterazione riscontrata: questo approccio è oggi fattibile grazie alla applicazione di metodiche di indagine genomiche più largamente disponibili: Next Generation Sequencing e Next Next Generations Sequencing (Single Cell, Single Molecule); anche l’analisi estesa di molte alterazioni geniche può essere effettuata (sino all’intero patrimonio genico): le prospettive sono interessanti, ma  l’applicazione alla singola situazione risulta in vantaggi per ora  limitati. L’applicazione di strumenti capaci di indagini high-througput incrementa in generale la sensibilità e permette persino, sulla base di dati recenti, di ipotizzare la diagnosi precoce su campioni di sangue periferico (biopsia liquida).

 

Quali sono le altre novità?

 

Recenti ricerche hanno portato allo sviluppo di farmaci  basato su infrequenti alterazioni molecolari e “agnostico” per sede e istotipo (pembrolizumab/MSI-H o dMMR; larotrectinib/TRK), aprendo prospettive completamente innovative anche sotto il profilo dell’organizzazione assistenziale.